姓  名

性别

学  号

学  院

年级、班级

宿舍号

＿＿公寓 ＿＿ 楼栋 ＿＿＿ 室

联系电话

申请类别

□退宿

□外宿   时间：    年   月   日起至    年   月   日止

申请理由

申请批准后的住宿地址：

本人 

承诺

申请批准后，本人承诺遵守国家法律、学校纪律和暂住地的有关规定，自觉维护学校的声誉，定期向所在学院汇报生活情况。本人保证遵守学校的教学管理秩序，对个人人身和财产安全自行负责，承担因申请而造成的一切后果，同时接受因自己的不当行为给学校造成恶劣影响的相应处分。

                                          申请人：           

                                                  年     月    日

学生家长    意见

本人是学生的             （注明与学生的关系），同意其退宿。本人将负责监督学生本人做好申请批准后的相关承诺。

家长联系电话：

                                           签名：

                                                 年     月     日

学    院

审批意见

辅导员

意见

                           签名：

分管领导

意见

            签名(学院党总支公章)：

                                 年     月     日

学生公寓服务中心审批意见

同意申请。

                                       签章：

                                             年     月     日