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  学院   级          专业（  班）

生源地

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缓交

金额

2013-2014学年（大写）   千    佰元整

还款时限

1、 毕业班学生：2014.3.1

2、 非毕业班学生：2014.7.1

是否缴清住宿费和代办费：                               经办老师签章：

上一学年是否缴清学费：                                 经办老师签章：

此栏贷款

学生必填（划√）

□本人已申请或准备申请国家助学贷款

□本人已办理生源地信用助学贷款

申

请

原

因

还款

方式

□一次性全额缴清；     □还款时限前分2期缴清（请填写分期还款计划）

分期

还款

计划

次数

还款日期

还款金额

1

    年   月   日前

（大写）    千    佰元整

2

    年   月   日前

（大写）    千    佰元整

签名

确认

本人保证以上所述属实，如未按期还款，自愿承担相应责任。

学生：               年  月  日

学

院

意

见

                                                   学院领导签章：     

                                                     学院盖章

年   月   日