本人

情况

姓   名

性别

出生年月

照片

民  族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

系                      专业        班

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇    B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓  名

年龄

于本人关系

工 作 单 位

申请理由：

申请人签名：                    年     月     日        

院系审核意见：                                      学校审核意见：

需注明

困难认定等级

（公章）                                       （公章）

年     月     日                               年     月     日