学 号

姓 名

性 别

专 业

班 级

申请理由：

拟免修(缓修、缓考、先修)课程

课 程 名 称

学时

计划学时

学年

学期

备  注

任课教师意见

                           签名：                             年   月   日

院

(系)

办

意

见

                           签名：               公章          年   月   日

院(系)分 管领 导意 见

                           签名：               公章           年   月   日